Was den Menschen zum Menschen macht

Triage

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Hinweis: Die ethischen Urteile auf dieser Seite beziehen sich ausschließlich auf die Handlung und die institutionelle Entscheidungsform — niemals auf die Person, die triagiert wird oder triagiert. Jede Person besitzt unverlierbare Würde, unabhängig von Dringlichkeitsstufe, Prognose oder Behandlungsreihenfolge. Vgl. Hinweis zu ethischen Urteilen.

Triage (frz. trier, “sichten, aussortieren”) ist das Verfahren der Klassifikation von Patientinnen und Patienten nach medizinischer Dringlichkeit und Erfolgsaussicht der Behandlung unter Bedingungen knapper medizinischer Ressourcen, unabhängig von der Reihenfolge des Eintreffens. Ihr Ursprung liegt in der Militärmedizin — der französische Chirurg Baron Dominique Jean Larrey, Chefchirurg der kaiserlichen Garde Napoleons, entwickelte im späten 18. / frühen 19. Jahrhundert das erste systematische Sichtungsverfahren auf dem Schlachtfeld. In die zivile Notfallmedizin wurde die Triage 1966 mit Weinerman et al. eingeführt.

Als besondere Form der medizinischen Pflege unter Ressourcenknappheit ist die Triage eine interpersonale Relation und unterliegt damit der Personalistischen Norm: Der Patient ist Person, nicht Fall und nicht Nutzenträger. Die ontologische Kernfrage lautet daher nicht, ob überhaupt sortiert werden darf — Knappheit ist eine faktische Bedingung endlicher Leiblichkeit —, sondern nach welchem Kriterium sortiert wird und ob dieses Kriterium die Würde jeder einzelnen Person wahrt oder sie gegen andere verrechnet.

Die ontologische Grundspannung

Die Ethik der Triage steht zwischen zwei Polen:

Utilitaristische Triage orientiert sich an der Maxime “the greatest good for the greatest number”. Sie verrechnet Personen anhand eines Nutzenindex (erwartete Lebenserwartung, soziale Rolle, Komorbidität, Alter, Behinderung) gegeneinander. Aus personalontologischer Sicht ist sie eine Form der praktischen Personvergessenheit und daher eine in-sich-schlechte Handlung: Die Person wird nicht um ihrer selbst willen bejaht, sondern als Träger eines statistischen Erwartungswerts behandelt. Der funktionalistische Personbegriff, der Personsein an die Ausübung bestimmter Fähigkeiten bindet, kehrt hier als ökonomisches Kalkül wieder. Das Bundesverfassungsgericht hat in seinem Beschluss vom 16. Dezember 2021 (1 BvR 1541/20) eine Triage nach dem Merkmal der Behinderung ausdrücklich untersagt; die Empfehlungen der Akademie für Ethik in der Medizin und der DIVI folgen derselben Linie.

Dringlichkeitsbasierte Triage entscheidet ausschließlich nach aktueller medizinischer Dringlichkeit und konkreter Erfolgsaussicht im Akutfall. Personen werden nicht gegeneinander verrechnet; Knappheit wird als äußere Bedingung eingetragen, nicht als Wertung der Person. Diese Form ist mit der Personalistischen Norm vereinbar, weil jede Person in der konkreten Behandlungssituation weiterhin um ihrer selbst willen adressiert wird.

Die beiden Formen sind ontologisch disjunkt: Eine Triageentscheidung kann nicht zugleich utilitaristisch und dringlichkeitsbasiert sein, weil ihre Entscheidungskriterien kategorial verschieden sind — das eine vergleicht Personen gegeneinander, das andere beurteilt jede Person für sich.

Der Unterschied lässt sich an der Leitfrage festmachen:

  • Dringlichkeitsbasierte Triage fragt pro Person: „Wie akut ist dieser Zustand, und hat die Behandlung im konkreten Akutfall Aussicht auf Erfolg?” — einzelfallbezogen, die Person wird mit sich selbst verglichen (stabil ↔ lebensbedrohlich). Knappheit ist eine äußere Bedingung, keine Wertung der Person.
  • Utilitaristische Triage fragt zwischen Personen: „Bei wem bringt derselbe Ressourceneinsatz den größten Gesamtnutzen?” — Kriterien sind gewonnene Lebensjahre, Alter, Behinderung, soziale Rolle, Komorbidität. Personen werden gegeneinander verrechnet; die Person wird zum Träger eines Nutzenindex.

Konkretes Beispiel: Zwei Patienten, beide akut lebensbedrohlich, nur ein Beatmungsplatz frei.

  • Dringlichkeitsbasiert entscheidet nach der Erfolgsaussicht des konkreten Akutfalls oder, wenn diese gleich ist, durch Losverfahren bzw. Reihenfolge des Eintreffens — ohne Lebenserwartung, Alter oder Behinderung einzurechnen.
  • Utilitaristisch entscheidet nach erwarteten gewonnenen Lebensjahren oder sozialem Nutzen und diskriminiert damit systematisch gegen Alte, Behinderte und Chronischkranke.

Genau diesen Kipp-Punkt hat das Bundesverfassungsgericht in seinem Beschluss vom 16. Dezember 2021 (1 BvR 1541/20) markiert: Erfolgsaussicht in der akuten Behandlungssituation ist zulässig; Behinderung oder Lebenserwartung als Kriterium sind es nicht.

Ex ante und ex post

Besonders schwer wiegt personalontologisch die Ex-post-Triage: der Abbruch einer bereits begonnenen Behandlung zugunsten einer anderen Person. Hier wird der bereits behandelte Patient aus einer Pflegerelation herausgenommen, die ihn als Person adressiert hat. Die interpersonale Bejahung, die mit Aufnahme der Behandlung begonnen hat, wird widerrufen — nicht, weil die Behandlung aussichtslos geworden wäre, sondern weil ein anderer als “wertvoller” eingestuft wird. Die Ex-post-Triage ist daher auch in der deutschen Rechtsprechung und in den AEM/DIVI-Empfehlungen besonders restriktiv geregelt.

Die Ex-ante-Triage steht vor der Herausforderung, Dringlichkeit von Prognose sauber zu trennen. Wo Prognosekriterien zu Nutzenkriterien werden, kippt sie in die utilitaristische Form. Beide sind ontologisch disjunkt: eine Triageentscheidung ist entweder ex ante oder ex post, nie beides zugleich.

Triagesysteme weltweit

Es existiert kein weltweit verbindliches Triagesystem; verschiedene Länder und Versorgungsstufen haben eigene Regelwerke entwickelt.

Klinische Triagesysteme (Notaufnahme):

  • Manchester Triage System (MTS) — 1994 durch die Manchester Triage Group entwickelt; 52 Beschwerde-Flowcharts, fünf farbcodierte Stufen (rot, orange, gelb, grün, blau). Dominant in Großbritannien und weiten Teilen Europas.
  • Emergency Severity Index (ESI) — US-amerikanischer Standard; fünfstufiger Algorithmus aus Akuität und erwartetem Ressourcenbedarf.
  • Australasian Triage Scale (ATS), Canadian Triage and Acuity Scale (CTAS), Andorraner Triagemodell (ATM).

Triagesysteme für den Massenanfall von Verletzten (MANV) (präklinisch, Katastrophenmedizin):

  • START (Simple Triage and Rapid Treatment) — vier Kategorien: Immediate, Delayed, Minimal, Expectant.
  • SALT (Sort, Assess, Lifesaving Interventions, Treatment/Transport) — Weiterentwicklung von START; niedrigere Untertriagerate und präzisere Statusbewertung.
  • Weitere: SHORT, META, Careflight.

Klinische und MANV-Systeme sind in der Ontologie disjunkt modelliert, weil sie für grundverschiedene Versorgungskontexte konzipiert sind.

Alle hier genannten Systeme — MTS, ESI, ATS, CTAS, ATM ebenso wie START und SALT — sind dringlichkeitsbasierte Triagesysteme. Sie sortieren nach akuter medizinischer Dringlichkeit und Erfolgsaussicht im konkreten Akutfall, nicht nach personenfremden Nutzenmerkmalen wie Alter, Behinderung, sozialer Rolle oder erwarteten Restlebensjahren. Kein etabliertes Triagesystem ist im Regelwerk utilitaristisch ausgelegt; die Gefahr einer utilitaristischen Kippung liegt nicht im System, sondern in seiner Anwendung — dann nämlich, wenn Prognosekriterien im Einzelfall zu Nutzenkriterien über Personen hinweg umgedeutet werden. Genau diese Grenze hat das Bundesverfassungsgericht in 1 BvR 1541/20 gezogen.

Die Kategorie “Expectant”

Ontologisch besonders sensibel ist die Kategorie Expectant (erwartend) der MANV-Systeme: Patientinnen und Patienten mit geringer Überlebenswahrscheinlichkeit unter den gegebenen Ressourcen, die palliative Begleitung statt kurativer Behandlung erhalten. Personalontologisch bleibt in dieser Kategorie das Personsein und die Würde der betroffenen Person vollständig gewahrt: Was eingeschränkt ist, ist allein die Deutera Energeia (die aktuale Funktionsausübung unter Ressourcenknappheit), nicht die Prote Energeia (das Personsein selbst). Die Erste Dimension — das Personsein als Seinsgrund — bleibt unberührt. Palliative Begleitung ist in diesem Fall nicht Ausdruck einer Abwertung, sondern die konkrete Gestalt der Bejahung der Person in einer Grenzsituation.

Ontologische Einordnung

Oberbegriff: Medizinische Pflege (Sonderfall unter Ressourcenknappheit)

Unterformen nach Ethik:

Unterformen nach Zeitlage:

  • Ex-ante-Triage und Ex-post-Triage sind ontologisch disjunkt.

Unterform nach Kontext:

  • Katastrophenmedizinische Triage (Massenanfall von Verletzten, MANV / Mass Casualty Incident, MCI) — nutzt typischerweise START oder SALT.

Triagesysteme (Named Individuals):

  • Klinisch: Manchester Triage System, Emergency Severity Index, Australasian Triage Scale, Canadian Triage and Acuity Scale, Andorraner Triagemodell.
  • MANV: START, SALT.
  • Klinische und MANV-Systeme sind disjunkt.

Triagekategorien (Named Individuals): Immediate (rot), Delayed (gelb), Minimal (grün), Expectant (blau/schwarz).

Ontologische Beziehungen:

Kapitelzuordnung: Kapitel 5: Personvergessenheit (utilitaristische Ausprägung); Kapitel 4: Personsein (medizinische Pflege als interpersonale Relation).

Siehe auch

Quellenangaben: Bexten 2017, Kapitel 4 (Personsein, insbesondere Personalistische Norm) und Kapitel 5 (Personvergessenheit, S. 293—306: praktische Personvergessenheit als Mangelphänomen).

Weitere Quellen:

  • BVerfG, Beschluss vom 16.12.2021 — 1 BvR 1541/20 (Triage-Urteil zum Schutz von Menschen mit Behinderung)
  • Akademie für Ethik in der Medizin (AEM) / DIVI: Ethische Stellungnahmen zur Verteilung knapper Ressourcen in der Intensivmedizin
  • Larrey, D. J.: Mémoires de chirurgie militaire et campagnes (1812—1817)
  • Weinerman, E. R. et al. (1966): Yale studies in ambulatory medical care. V. Determinants of use of hospital emergency services. American Journal of Public Health 56(7), 1037—1056.
  • Manchester Triage Group (2014): Emergency Triage, 3rd ed., Wiley-Blackwell.
  • Gilboy, N. et al.: Emergency Severity Index (ESI): A Triage Tool for Emergency Department Care, Version 5. AHRQ.
  • Lerner, E. B. et al. (2011): Mass casualty triage: an evaluation of the science and refinement of a national guideline (SALT). Disaster Medicine and Public Health Preparedness.
  • Thomas von Aquin: Summa Theologiae, II-II, q. 64, a. 5.
  • Singer, P.: Practical Ethics (1979/1993). Cambridge University Press.

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Backlinks